Опасните сгради са само един от многобройните тежки проблеми в системата на психиатричната помощ в България

|

 

(Архивна снимка)

Пожарът в областния психодиспансер в София в навечерието на Нова година е трагичен повод да си припомним и за повсеместно трагичното състояние, в което са специализираните заведения и качеството на здравно-социалните услуги за хора с психични разстройства в България. Амортизираните и опасни сгради, в които се помещават повечето от тези институции, са само един от многобройните проблеми и нарушения на човешките права в системата на психичноздравните грижи у нас.  

Според доклад за България от 2018 г. на Европейската психиатрична асоциация (ЕПА) средата в някои от специализираните институции за хора с дългосрочни тежки разстройства е "терапевтично безнадеждна". Сградите са с неадекватни и неприемливи условия, пренаселени, без възможност да осигурят неприкосновеност на личния живот, без целенасочена рехабилитационна дейност, с лоша поддръжка и хигиена и с недостатъчен персонал.

Капацитетът на институциите е крайно недостатъчен и същевременно не са създадени условия за алтернативно обслужване и услуги в общността, макар че Комитетът на ООН по правата на хората с увреждания препоръчва държавата да работи най-усилено по тях. През 2018 г. чакащите за настаняване в домове за пълнолетни лица с умствена изостаналост и домове за пълнолетни лица с психични разстройства са общо над 850 души, но друга голяма част от нуждаещите се от специализирана психиатрична помощ са напълно необхванати от системата. 

Наред с лошите условия на живот при посещения на място в специализирани институции през 2018 г., правозащитният мониторинг на БХК откри свидетелства за системно нехуманно отношение, употреба на насилие и свръхмедикализация на пациентите. Докладът на Европейския комитет за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание на Съвета на Европа (КПИ) след посещения на психиатрични болници в страната също констатира чести случаи на физическа агресия, както и практики на заключване на пациентите без право на излизане и достъп до чист въздух понякога със седмици.

Всички проблеми според ЕПА са резултат от хронично недостатъчното финансиране, от липсата на национално стратегическо планиране, на контрол на качеството и мониторинг на резултатите, на инвестиции в обучение и задържане на персонала. Липсва и съвместна работа между ключовите отговорни институции като Министерството на здравеопазването и Министерството на труда и социалната политика, което е особено голяма пречка за осигуряване на навременна грижа за много пациенти, нуждаещи се от по-дългосрочна подкрепа в общността и/или подпомагане за настаняване.

По-долу публикуваме отново цялата глава от годишния доклад на БХК за правата на човека в България през 2018 г., посветена на правата на хората с психични разстройства и състоянието на психиатричната помощ у нас.

 


 

Глава 13. Права на хората с психични разстройства

През септември 2018 г., при първоначалния преглед на доклада на България, Комитетът на ООН по правата на хората с увреждания изрази загриженост, че честа практика е хората с психични разстройства от социалните институции и от общността да бъдат хоспитализирани дълго време в болнични отделения поради липса на рехабилитационни услуги за възстановяване след активно лечение, на адекватни услуги и на жилищно настаняване в общността. Като изрази съжаление, че е предвидено преходът от институционална грижа към грижа в общността да продължи до края на 2034 г., както и че предвидената приоритетна алтернатива е живот в центрове за настаняване от семеен тип (ЦНСТ) за преобладаващия дял от пълнолетни лица с потребност от грижа, което Комитетът на ООН определи, че е в противоречие с чл. 19 от КПХУ[1], международната организация препоръча на България:

  • да ускори процеса по преход от институции, включително психиатрични болници, към услуги в общността, който да осигури правото на независим живот;
  • да насочи средства за развитие на индивидуализирани услуги за подкрепа и лични асистенти;
  • да приеме законодателство за индивидуализирана и управлявана от самия човек с увреждане лична помощ, както и социални и подкрепящи услуги;
  • да прилага консултативна процедура, в която да се обсъжда със самите хора с увреждания всеки аспект на прилагането на чл. 19 от КПХУ, включително плановете, стратегиите и процеса на деинституционализация;
  • да насочи средства от държавния бюджет и от фондове на ЕС към насърчаване на приобщаването на хората с увреждания в обществото и да въведе ефективни средства за защита и насоки, за да се избегне инвестиране на средства в инфраструктура, жилищно настаняване и/или услуги, които не са достъпни (или които хората не могат да си позволят) за всички хора с увреждания.[2]

Общата картина в цифри

По данни на Агенцията за социално подпомагане (АСП)[3] към 31 декември 2018 г. съществуват 27 дома за пълнолетни лица с умствена изостаналост (ДПЛУИ) с общ капацитет 2082 места и 13 дома за пълнолетни лица с психични разстройства (ДПЛПР) с общ капацитет 1028 места, или общо 40 дома за пълнолетни лица с 3110 места. През 2018 г. няма закрити специализирани институции за възрастни. Към края на 2018 г. съществуват 37 ЦНСТ за пълнолетни лица с психична болест, с общ капацитет 503 места, и 37 ЦНСТ за пълнолетни лица с умствена изостаналост, с общ капацитет 468 места, общо 72 ЦНСТ с 971 места. През 2018 г. е открит един център за настаняване от семеен тип на пълнолетни лица с умствена изостаналост ЦНСТПЛУИ. Заетостта в социалните домове за възрастни е пълна – няма свободни места. Към края на 2018 г. броят на чакащите за настаняване лица е съответно: ДПЛПР – 686 лица, ДПЛУИ – 168 лица. През 2018 г. от специализираните институции са изведени 18 лица – настанени в социални услуги от резидентен тип. По данни на АСП съществуват и 144 защитени жилища с общ капацитет 1265 места.

През 2018 г. бе окончателно приет и отлаганият с години План за действие за периода 2018 – 2021 г. за изпълнение на Националната стратегия за дългосрочна грижа[4], който засяга деинституционализацията на възрастните. С приемането на Плана се набелязаха конкретните стъпки през първата година от реформата за възрастни. На 22 февруари междуведомствената група за управление и координация на процеса на деинституционализация на грижата за възрастни хора и хората с увреждания към Министерството на труда и социалната политика прие предложение за закриване на 10 специализирани институции за лица с психични разстройства и с умствена изостаналост. Приета бе и Карта на услугите за подкрепа в общността и Карта на резидентните услуги по Плана за действие за изпълнение на Националната стратегия за дългосрочна грижа (2018 – 2021 г.).

Какво предстои?

До 2035 г. да бъдат закрити всички домове за пълнолетни хора с увреждания – това предвижда проектозаконът за социални услуги, който бе представен пред депутатите от социалната комисия в края на 2018 г. и бе гласуван на първо четене през януари 2019 г.

До 2020 г., през първия етап, предстои разкриването на 100 нови социални услуги:

  • 68 резидентни услуги (ЦНСТ за 1020 пълнолетни потребители ) – 30 центъра за лица с психични разстройства, 22 – за лица с умствени увреждания, 7 центъра за лица с деменция и 9 – за възрастни, на обща стойност 20.6 млн. евро от Оперативна програма „Регионално развитие“ (2014 – 2020 г.), финансирана от Европейския фонд за регионално развитие;
  • 32 съпътстващи услуги – 16 дневни центъра за хора с увреждания, вкл. с тежки множествени увреждания, на стойност 5 млн. евро, с капацитет 480 места; 10 центъра за социална рехабилитация и интеграция за лица с психични разстройства и с умствена изостаналост, с капацитет 400 места; 6 дневни центъра за подкрепа на лица с деменция и техните семейства.

Планирани са 1.5 млн. евро за създаване на социални предприятия, в които ще работят над 150 души. За 17 000 лица с увреждания и възрастни ще бъде осигурена патронажна грижа, а за над 25 000 – социални услуги в домашна среда, с осигурено финансиране за 3 години от 75 млн. евро. От началото на 2020 г. държавата ще предоставя две нови социални услуги за децата и лицата с увреждания и техните семейства. Едната от тях ще позволи на родителите или близките на човек с увреждане да се откъснат временно от ангажиментите си към него чрез заместваща грижа, а другата предвижда асистентска подкрепа за възрастните хора без ТЕЛК и за хората с увреждания, които не използват лична помощ. Новите форми са разписани в законопроекта за социалните услуги.

Белите полета в новите закони

Направените стъпки несъмнено дават стратегическо предимство на модела на управление на деинституционализацията в България. Но въпреки декларираната политическа воля и законодателните промени деинституционализацията на възрастните остава в застой. В Плана за действие за изпълнение на Националната стратегия за дългосрочна грижа за периода 2018 – 2021 г. е предвидено разкриването на редица услуги в общността, чиято цел е не само да се подпомогне деинституционализацията на хора с психо-социални и интелектуални увреждания, вече настанени в институции, но и да се развият устойчиви услуги в общността, които да позволят воденето на независим живот и спазването на основните права на тези хора с цел превенция на тяхното институционализиране. Именно тази посока на развитие не е гарантирана в приетите нови законодателни текстове.

През 2018 г. омбудсманът Мая Манолова изрази загриженост относно механизма за регулиране, предоставяне и плащане на лична помощ за хората с увреждания. По-голямата част от жалбите, получени от омбудсмана през изминалата година, са свързани с предоставяне на крайно недостатъчна (1 – 2 часа дневно) лична помощ на лица с увреждания. Тромавата бюрократична процедура за достъп до технически средства, скъпата им поддръжка (ремонтът често е заплащан от потребителя), неподходящите налични помощни средства и уреди, липсата на участие на потребителите в тръжните процедури за избор на доставчици са все бариери пред гарантиране на независимия живот, повдигнати от омбудсмана през 2018 г.

Законът за хората с увреждания и Законът за личната помощ, които бяха приети от парламента в края на 2018 г. и влязоха в сила на 1 януари 2019 г., се основават на медицинската оценка на уврежданията, извършвана от ТЕЛК. Липсата на нов вид оценка на индивидуалните потребности въз основа на действителната функционалност и липсата на възможности за компенсиране на увреждането са основните моменти в несъответствието на новите закони с КПХУ според експертите. Липсата на каквато и да е подкрепа за лица с изчислена инвалидност под 50% е вторият проблем в двата законодателни текста. Предоставянето на финансова подкрепа (включително лична помощ), медицински уреди и технически средства се основава на процент на инвалидност, оценен от ТЕЛК, и не е много по-различен от сумите и вида на предоставената досега помощ. Тези, които са оценени с инвалидност над 50%, няма да бъдат достатъчно подкрепени, за да участват в образованието или заетостта, тъй като финансовата подкрепа е изключително ниска (размерът ѝ варира през 2019 г. от 24.36 до 198.36 лв.) за тях, за да се постигне адекватен жизнен стандарт. Друг тревожен факт е, че новият Закон за личната помощ изключва лицата, живеещи в услуги в общността и в институции, от групата, която има право на лична помощ. Същото се отнася и за услугата личен асистент.

Агенцията на ЕС за основни права: България е на дъното в ЕС

Според изследване на Агенцията на ЕС за основни права (FRA)[5] от 2018 г. относно възприятието на анкетираните за независим живот и социално включване, делът на пълнолетните лица в България, които заявяват, че са „напълно съгласни“ с твърдението „Чувствам, че мога да избирам как да живея живота си“, е едва 45%. България е страната с най-ниско ниво на удовлетвореност у възрастните хора сред членките на ЕС. 30.7% от лицата със здравни проблеми заявяват, че не се чувстват свободни да решават как да живеят живота си. Около 38% от хората с психически и физически дефицити се чувстват изоставени от обществото, докато едва 14.6% от хората без увреждания имат същото чувство. Около 50% от лицата със затруднения в България заявяват, че срещат трудности да получат достъп до поне една услуга (хранителни магазини, банкови услуги или пощенски услуги, първични здравни услуги, обществен транспорт). По отношение на помощта, получавана от пълнолетните лица с потребност от грижа, най-голям е делът на ползващите услугата домашни помощници (95.3%), а тези, които използват технически средства, са едва 27.3%. Най-нисък е делът на ползващите мобилна подкрепа в дома – едва 4.7%.

Характерни случаи

През 2018 г. БХК посети три институции за възрастни в с. Радовец, гр. Твърдица и в местността Качулка край Сливен. Фокусът на посещението беше изпълнението на препоръките на КПИ на Съвета на Европа след неговото посещение в България през октомври 2017 г.

Случаят „Радовец“

На 25 май 2018 г. БХК посети Дома за възрастни с психични разстройства (ДВПР) – Радовец с настанени 75 мъже. Чакащите за настаняване в дома са 240.[6] Домът се намира в района на Сакар планина, на 22 км от общинския център. Разположен е в стари сгради на бивша казарма, на парцел от държавния горски фонд. В доклада на БХК от наблюдението се посочва:

След препоръките на Комитета срещу изтезанията на Съвета на Европа в две проблемни спални помещения са оборудвани бани с тоалетни. По време на посещението на БХК нямаше топла вода и тоалетна хартия. Въпреки ремонта, отворените прозорци и измития под, се носеше неприятна миризма на урина. Персоналът обясни, че потребителите с най-тежки психични разстройства „използват пода на стаите за тоалетна. Пикаят на пода. Особено нощем. Всяка сутрин има изпражнения на пода“. По данни на петима потребители, в дома се упражнява насилие както от страна на санитари над потребители, така и между самите потребители. Бе цитирано, че потребителят с „най-агресивно поведение“ К. Т. „хвърля камъни, кърти плочки, чупи с глава улуците, удря с юмруци, веднъж е ухапал служител…“. Според директора на ДВПР съществува проект за закриване на дома и за пренасочване на потребителите в 4 нови ЦНСТ в с. Доброселец, с. Орешник и с. Радовец (извън територията на дома).

Случаят „Качулка“

На 4 юли 2018 г. екип на БХК посети Дома за възрастни с умствена изостаналост (ДВУИ) в местността Качулка край гр. Сливен. Домът е разположен в планинска местност, на 28 км от общинския център. В него са настанени 242 мъже и жени. Около 20% от настанените са с психични разстройства. В доклада си екипът на БХК записва:

В ДВУИ насилието, изглежда, е рутина. Директорът разказа за случай на жена с пречупен гръбнак, която е починала. Не е проведено разследване. Оплакванията от физическо и сексуално насилие бяха многобройни. Прояви на вербално и емоционално насилие бяха регистрирани и в комуникацията между персонала и потребителите. Изолацията от външния свят е правило. В така наречена „занималня“ на първия етаж в една от сградите бяха събрани около 20 потребители – нямаха какво да правят. Един от потребителите беше с приспособена усмирителна риза. Данните за свръхмедикализация на потребители, включително и с интелектуални затруднения, директорът на ДВУИ обясни кратко: „Психиатри изписват терапията. Общината не планира да инвестира в алтернативни услуги за потребителите на ДВУИ. Съдебната система подкрепя статуквото въпреки констатациите на КПИ. През 2018 г. в РС – Сливен са разгледани над 90 дела на настанени в ДВУИ. Съдебният процес е пример за фасадна законност на незаконно задържане в нечовешки и унизителни условия. Прегледът на съдебните решения установи, че съдебните производства са формално водени, не са назначавани експертизи. Съдът е приел, че хората са некомуникативни, а настаняването им в институцията е в техен „най-добър интерес“. Съдът не се е обръщал за информация към персонала. Потребителите не са имали адвокати.

Институциите за активно лечение

В периода 1996 – 2006 г. легловият фонд на психиатричните стационари беше намален с над 70%, без да се създаде ефективна система за алтернативно обслужване. С над 60% бе намален и човешкият ресурс на психиатрията в резултат на масова емиграция на здравните кадри и отлив от специалността. „Малмениджмънт на материалния ресурс и деградация на човешкия ресурс“ – така обобщава през 2018 г. актуалното състояние на психичноздравните услуги в България акад. Дроздстой Стоянов – национален консултант по психиатрия.

Кризата в реформата не бе преодоляна и през 2018 г. Липсват стратегически инвестиции. Само за 2008 – 2017 г. два пъти намалява броят на българските специалисти по психиатрия – от 891 на 440. Броят на психиатричните легла по последни данни на МЗ към 2016 г. е към 5000.

През 2018 г. бе оповестен докладът от седмото периодично посещение в България на КПИ на Съвета на Европа (от 25 септември до 6 октомври 2017 г.). Докладът наред с другото отделя внимание на сигнали за прояви на физическа агресия в институциите за активно лечение на психичноболни. Пациенти съобщават, че в Държавната психиатрична болница в гр. Раднево са били „удряни, ритани и блъскани от санитарите“. Подадени са оплаквания, че санитарите заплашвали пациентите с пръчки, намерени в сградата и от наблюдателите. В доклада се посочва: „Помещенията в посетените психиатрии в Раднево и в Севлиево бяха амортизирани, празни, без необходимото оборудване и гарантиране на лично пространство и зачитане на личния живот на пациентите. Пациенти са заключвани в помещения и са имали ограничен достъп до чист въздух, като понякога не са можели да излизат навън със седмици. Делегацията констатира неприемливи практики в психиатричната болница в Раднево да се наемат пациенти, които да изпълняват функциите на санитари, вкл. да съдействат на помощния персонал в контрола върху поведението на другите пациенти“.

През 2018 г. Европейската психиатрична асоциация (ЕПА) бе поканена да посети България, за да направи преглед на психичноздравните услуги и да консултира МЗ относно необходимата промяна, за да се постигне консенсус необходимите реформи в психичноздравните услуги да бъдат осъществени. Консултативната група към ЕПА проведе консултации със заинтересованите страни, отговорните институции и политиците, посети психичноздравни служби в България и се запозна с писмена информация и предишни препоръки.

ЕПА откри сериозни нарушения на човешките права: материални условия в нарушение на чл. 3 от ЕКПЧ и редица нарушения на КПХУ.[7] Най-общо констатираните проблеми са резултат от хронично недостатъчното финансиране и включват: сгради в амортизирано състояние, пренаселеност и разпокъсани услуги. Липсва достатъчно персонал, терапевтична активност, национално стратегическо планиране, контрол на качеството и мониторинг на резултатите, както и съвместна работа, включително между МЗ и Министерството на труда и социалната политика, което е особена пречка за постигане на навременна грижа за много пациенти, които се нуждаят от по-дългосрочна подкрепа в общността и/или подпомагане за настаняване в услуга.

Консултативната група към ЕПА е установила, че липсата на съвместно планиране и отчетност е повсеместен проблем за цялата система на психичноздравни грижи, който е допринесъл за настоящата безизходица, при която заинтересованите страни са заключени в капана на разногласия помежду си и високи нива на взаимното недоверие. Налице са значителни проблеми, свързани с персонала – недостатъчен брой клиничен персонал, загуба на персонал поради емиграция и застаряване, липса на инвестиции в обучение и неравномерно разпределение на персонала. Възнагражденията са твърде ниски, което води до изкривяване на стимулите за търсене на други източници на доходи.

Дългогодишният сериозен недостиг на инвестиции и недостатъчно финансиране в психичноздравните услуги в България е другият констатиран проблем. Всяко подобрение или смислена реформа ще изисква повече инвестиции. Въпреки това икономическата полза от реформата за българското общество ще бъде значителна. Съществуващите механизми за финансиране не са достатъчно координирани и са сложни и объркващи. Непропорционален дял хора с психични проблеми не са обхванати от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), която от своя страна не финансира психиатрични изследвания и лечение.

Разпокъсаният и хаотичен характер на психичноздравните услуги в България се отразява в дълбокото разделение и липсата на съгласие между заинтересованите страни. Това е съществена пречка за промяната и може да допринесе за забавяне, ако не и избягване на необходимата промяна. Консултативната група обаче отбелязва, че изглежда, има консенсус по отношение на естеството на настоящите предизвикателства, а оттам и необходимостта от промяна. Негативните обществени нагласи са отчетени също като препятствие на промяната и най-вече са пречка за създаване на общностни психичноздравни услуги. 

ЕПА изразява и опасението си, че е възможно да не се разпознава достатъчно финансовата полза за страната като цяло от инвестирането в психичноздравни услуги, независимо от размере на необходимите допълнителни инвестиции, включително в превантивни услуги в контекста на Плана за действие за изпълнение на Националната стратегия за дългосрочни грижи (2018 – 2021 г.). Според експертите на ЕПА бариера пред реформата е и маргинализацията на психиатрията като медицинска специалност – психиатрията и психиатричните услуги са с дългогодишен голям недостиг на инвестиции и са значително по-малко финансирани в сравнение с други медицински специалности, често се намират далеч от тях и са обект на дискриминация и равнодушие.

Консултативната група на ЕПА констатира продължаващи нарушения на основните права, вече идентифицирани от предишни посещения на международни организации, например Световната здравна организация. Примери за такива нарушения са:

  • Националният регистър на хора с психични заболявания по чл. 147 от Закона за здравето е в нарушение на чл. 5, ал. 2 от КПХУ.
  • Трайната хоспитализация в държавни психиатрични болници на пациенти, които вече не се нуждаят от болнична помощ/активно лечение, но остават в лечебните заведения поради липса на здравни и социални грижи в общността, е в нарушение на чл. 19 от КПХУ.
  • Дискриминационното финансиране и предоставяне на услуги за лечение на психичноболни хора е в нарушение на чл. 25 от КПХУ.
  • Липсата на услуги за рехабилитация, на дейности за хоспитализираните психичноболни лица, на болнични дейности и неприемливо лошите условия, съчетани с пренаселеност, липсата на неприкосновеност на личния живот (включително мъже и жени, които споделят места за настаняване) и лошата хигиената са в нарушение на чл. 26 от КПХУ. Повечето заведения не предлагат никакви дейности за пациентите, като по-голямата част от пациентите по време на посещенията са намирани в леглата, независимо от времето на деня.

Консултативната група на ЕПА е била разтревожена и от факта, че институциите за хора с трайни тежки разстройства често са с неадекватни условия, пренаселени, без възможност да осигурят неприкосновеност на личния живот, без целенасочена рехабилитационна дейност, с лоша поддръжка и хигиена и с недостатъчен персонал – терапевтично безнадеждна среда.[8]


[1] Съгласно чл. 19 от КПХУ всички хора с увреждания имат право да живеят и да участват в общността.

[2] КтПХУ (2018). Concluding observations on the initial report of Bulgaria, 22 October 2018 (с. 67). Достъпно на: https://undocs.org/CRPD/C/BGR/CO/1.

[3] Информация, предоставена от АСП на БХК по ЗДОИ с изх. №92-00-0088/25.01.2019 г.

[4] Министерство на труда и социалната политика (2018). План за действие за периода 2018 – 2021 г. за изпълнение на Националната стратегия за дългосрочна грижа. Достъпен на: https://www.mlsp.government.bg/ckfinder/userfiles/files/politiki/socialni%20uslugi/deinstitucionalizaciq
%20na%20grijata%20za%20vuzrastni%20hora%20i%20hora%20s%20uvrejdaniq/Plan_LTC.pdf.

[5] FRA (2018). From institutions to community living: Development of statistical outcome indicators 2018 (с. 25). Достъпно на: https://fra.europa.eu/sites/default/files/fra_uploads/independent-living-development-_statistical-outcomeindicators_en.pdf.

[6] Източник: Дирекция „Социално подпомагане“ – Тополовград.

[7] ЕПА (2018). Доклад на Европейската психиатрична асоциация (ЕПА) относно психичноздравни грижи в България и процеса на реформа. 2018 г. Достъпен на: http://ncpha.government.bg/files/news/EPA-BG.pdf.

[8] Пак там, стр. 6 – 7, http://ncpha.government.bg/files/news/EPA-BG.pdf